別記第３号様式（第13条関係）
汚水等排出施設設置（使用・変更）届出書
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
届出者　住所（所在地）　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　
　　北海道公害防止条例第25条（第26条、第27条）の規定により、汚水等排出施設について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※　受理年月日		
工場又は事業場の所在地		※　整理番号		
資本金額又は出資金額		※　施設番号		
就業者数	人	※　審査結果		
業種		汚水等排出施設の種類		
敷地面積（建築面積）	㎡　　（　㎡）	汚水等排出施設の構造及び使用の方法	別紙１のとおり	
用途地域	工専、工業、準工業、商業、その他（　　）			
		汚水等の処理の方法	別紙２のとおり	
主要製品名		用水及び排水の系統	別紙のとおり	
操業期間		※　備　　　　考		
作業時間				
公害防止担当部課（責任者の氏名）				
　備考　１　汚水等排出施設の種類の欄には、北海道公害防止条例施行規則別表第３に掲げる該当の番号及び名称を記載すること。
２　用水及び排水の系統の欄の記載については、別紙によることとし、できる限り図面、表等を利用すること。
３　変更届出の場合には、変更のある部分について変更前及び変更後の内容を対照させること。
４　※印の欄には、記載しないこと。
５　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とすること。

別紙１
汚水等排出施設の構造及び使用の方法
工場又は事業場における施設番号					
汚水等処理施設の種類・名称・型式					
設置年月日					
使用開始予定年月日					
構造					
主要寸法					
能力					
使用の方法	１日の使用時間及び使用回数等	時～　時　　　時間／回
回／日　　　　日／月	時～　時　　　時間／回
回／日　　　　日／月	時～　時　　　時間／回
回／日　　　　日／月	時～　時　　　時間／回
回／日　　　　日／月	
	季節変動の有無					
使用する原材料　
作業工程において	種類					
	使用方法					
	１日当たり
使用量					

							
される汚水等の状況　　
汚水等排出施設から排出	排水	ｍ３／回　					
	量	ｍ３／
日					
	排水

の水

質　	項目	PH	BOD
(COD)

(ppm)	S　S

(ppm)	油分

(ppm)	その他のものの含有量　　
(ppｍ)	PH	BOD
(COD)

(ppm)	S　S

(ppm)	油分

(ppm)	その他のものの含有量　　
(ppｍ)	PH	BOD
(COD)

(ppm)	S　S

(ppm)	油分

(ppm)	その他のものの含有量　　
(ppｍ)	PH	BOD
(COD)

(ppm)	S　S

(ppm)	油分

(ppm)	その他のものの含有量　　
(ppｍ)	
		水質																					
参考事項					
　備考　１　季節変動の有無の欄には、季節的に著しい変動のあるものについてその概要を記載すること。
２　汚水等の状況に時間的又は季節的に著しい変動のあるものについては、参考事項の欄にその状況について記載すること。
３　排水の水質のうちその他のものの含有量の項目の欄には、カドミウム、シアン、有機リン、鉛、全クロム、６価クロム、素、総水銀、アルキル水銀、フェノール類のうち汚水等排出施設から排出されるもののすべてを記入すること。
４　排水の水質の項目のうちＢＯＤ（ＣＯＤ）値は、河川に放流する場合はＢＯＤ値、湖沼、海域に放流する場合はＣＯＤ値とすること。
　注　ＰＨ：水素イオン濃度　ＢＯＤ：生物化学的酸素要求量　ＣＯＤ：化学的酸素要求量　ＳＳ：浮遊物質量

別紙２
汚水等の処理の方法
汚水等排出施設の施設番号				
汚水等処理施設の種類・名称・型式				
構造				
主要寸法				
能力				
処理方法				
使用の方法	１日の使用時間及び使用回数	　　　時～　　時　　　時間／回 
　　　回／日　　　　　　日／月 	　　　時～　　時　　　時間／回 
　　　回／日　　　　　　日／月 	　　　時～　　時　　　時間／回 
　　　回／日　　　　　　日／月 	
	季節変動の有無				
汚水等処理施設において反応の用に供する消耗資材	種類				
	用途				
	１日の使用量
（平均）				
汚　水　等　の　状　況	排出量	最大	処理前				
			処理後				
		平均	処理前				
			処理後				
	排出水の水質	項目	PH	BOD
(COD)

(ppm)	S　S

(ppm)	油分

(ppm)	その他のものの含有量　　
(ppｍ)	PH	BOD
(COD)

(ppm)	S　S

(ppm)	油分

(ppm)	その他のものの含有量　　
(ppｍ)	PH	BOD
(COD)

(ppm)	S　S

(ppm)	油分

(ppm)	その他のものの含有量　　
(ppｍ)	
		処理前																

																		
		処理後																
総合汚水等の状況		総　　　合　　　排　　　水　　　口	総　　　合　　　排　　　水　　　口	放流先	
	排出量及び
排出水の水質		排出量
(ｍ３／日)	PH	BOD
(COD)

(ppm)	S　S

(ppm)	油分

(ppm)	その他のものの含有量　　
(ppｍ)	排出量
(ｍ３／日)	PH	BOD
(COD)

(ppm)	S　S

(ppm)	油分

(ppm)	その他のものの含有量　　
(ppｍ)		
		平均														
		最大														
汚理生
水にず
等よる
のっ残
処てさ	種類			
	月間生成量			
	処理の方法			
参考事項		
添付書類	１　工場又は事業場及びその付近の見取図
２　汚水等の排出施設に係る施設の設置場所を示す図面
３　用水及び排水の系統並びに汚水等の処理に係る操業の系統の概要を説明する書類	
　備考　１　排出水の水質のうちその他のものの含有量の欄は、カドミウム、シアン、有機リン、鉛、全クロム、６価クロム、素、総水銀、アルキル水銀のうち汚水等排出施設、汚水等処理施設又は工場若しくは事業場から排出されるものをすべて記入すること。
２　排出水の水質の項目のうちＢＯＤ（ＣＯＤ）値には、河川に放流する場合はＢＯＤ値、湖沼又は海域に放流する場合はＣＯＤ値とすること。
３　放流先の欄には、工場又は事業場の最終排水口から河川（湖沼、海域）までの経路を記入するとともに、放流先の河川名、湖沼名又は海域名を記入すること。
　注　ＰＨ：水素イオン濃度　ＢＯＤ：生物化学的酸素要求量　ＣＯＤ：化学的酸素要求量　ＳＳ：浮遊物質量