別記第６号様式（第16条関係）
氏名等変更届出書
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　　　　　様
届出者　住所（所在地）　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　
　　氏名（名称、住所、所在地）に変更があったので、北海道公害防止条例第30条（第45条）の規定により、次のとおり届け出ます。
変更の内容	変更前		※整理番号		
			※受理年月日		
	変更後				
			※施設番号		
変更年月日	年　　月　　日	※備　　 考		
変更の理由				
　備考　１　※印の欄には、記載しないこと。
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。