別記第11号様式（第18条関係）
悪臭発生施設設置（使用・変更）届出書
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
届出者　住所（所在地）　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　
　　北海道公害防止条例第40条（第41条、第42条）の規定により、悪臭発生施設について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※整理番号		
工場又は事業場の所在地		※受理年月日		
資本金額又は出資金額		※施設番号		
就業者数	人	※審査結果		
業種		△悪臭発生施設の構造並びにその使用及び管理の方法並びに公害防止の方法		
操業期間				
作業時間				
		※備　　　考		
敷地面積（建築面積）	㎡（　　㎡）			
悪臭発生施設の種類				
添付書類　１　工場又は事業場及びその付近の見取図並びに敷地内の建物の配置図（距離を示すこと。）
２　悪臭の発生及び悪臭の処理に係る操業の系統の概要を説明する書類	
　備考　１　悪臭発生施設の種類の欄には、北海道公害防止条例施行規則別表第６に掲げる該当の番号及び名称を記載すること。
２　△印の欄の記載については、別紙によることとし、できる限り図面、表等を利用すること。
３　変更届出の場合には、変更のある部分について変更前及び変更後の内容を対照させること。
４　※印の欄には、記載しないこと。
５　届出書及び別紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とすること。