別記第12号様式（第24条関係）
騒音発生施設等改善届出書
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
届出者　住所（所在地）　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　
　　北海道公害防止条例第48条第３項の規定により、騒音発生施設等の構造等の改善について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		工場又は事業場の所在地		
改善命令の日付及び番号		
改善措置の概略		
騒音、振動又は悪臭を防止する施設の構造	別添図面のとおり	改善措置
完了年月日		
※受理年月日		
※審査結果		
　備考　１　騒音、振動又は悪臭を防止する施設の構造を示す図面は、概略図又はカタログでもよいこと。
２　※印の欄には、記入しないこと。
３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。