別記第13号様式（第25条関係）
特定建設作業実施届出書
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
届出者　住所（所在地）　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　
　　特定建設作業を実施するので、北海道公害防止条例第59条第１項（第２項）の規定により、次のとおり届け出ます。
建設工事の名称		
建設工事の目的に係る
施設又は工作物の種類		
特定建設作業の種類		
特定建設作業に使用される北海道公害防止条例施行規則別表第７に規定する機械の名称、型式及び仕様		
特定建設作業の場所		
特定建設作業の実施の期間	　　　日間	
特定建設作業の開始及び終了の時刻	作業開始	作業終了	作業日	実働時間	
	自時	至時		時間	
					
騒音の防止の方法		
発注者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名	電話番号	
届出者の現場責任者の氏名及び連絡場所	電話番号	
下請負人が特定建設作業を実施する場合は、当該下請負人の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名	電話番号	
下請負人が特定建設作業を実施する場合は、当該請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所	電話番号	
※受　　　理　　　年　　　月　　　日		
※審査結果		
添付書類　１　特定建設作業の場所の付近の見取図（距離を示すこと。）
２　特定建設作業を伴う建設工事の工程の概要を示した工事工程表で特定建設作業の工程を明示したもの	

　備考　１　この届出書は、北海道公害防止条例施行規則別表第７に掲げる特定建設作業の種類ごとに提出すること。
２　特定建設作業の種類の欄には、北海道公害防止条例施行規則別表第７に掲げる該当の番号を記載すること。
３　特定建設作業の実施の期間の欄には、その期間中作業をしないこととしている日がある場合は、作業をしない日を明示すること。
４　特定建設作業の開始及び終了の時刻の欄の記載に当たっては、作業の開始時刻及び終了時刻並びに実働時間が同じである日ごとにまとめて差し支えないこと。
５　※印の欄には、記載しないこと。
６　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。