別記第２号様式（第３条関係）
　その１

年　　月　　日
北海道倶知安保健所長　様
届出者　住　所()
氏　名()　
　建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。
特定建築物の名称		
特定建築物の所在場所		
特定建築物の用途		
変更事項		
変更前		
変更後		
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
注１　添付書類
(１)　建築物の増・改築を伴う変更の場合は、変更に係る各階の平面図
(２)　主要な構造設備の変更の場合は、当該設備の平面図及び断面図
(３)　特定建築物の所有者以外に特定建築物維持管理権原者がある場合であって、当該特定建築物維持管理権原者の変更を伴うとき（(４)に規定するときを除く。）は、その変更後の特定建築物維持管理権原者が当該特定建築物の維持管理について権原を有することを証する書類
(４)　特定建築物の所有者以外に当該特定建築物の全部の管理について権原を有する者がある場合であって、当該者の変更を伴うときは、その変更後の当該権原を有する者が当該権原を有することを証する書類
(５)　建築物環境衛生管理技術者の変更の場合は、その免状の写し
(６)　建築物環境衛生管理技術者の変更の場合であって、当該建築物環境衛生管理技術者が同時に２以上の特定建築物の建築物環境衛生管理技術者を兼ねるとき（既に届け出ている建築物環境衛生管理技術者が他の特定建築物の建築物環境衛生管理技術者を兼ねることとなったときを含む。）にあっては、建築物における衛生的環境の確保に関する法律施行規則第５条第２項の規定による確認の結果（同条第４項の規定による意見の聴取を行った場合は当該意見の内容を含む。）を記載した書面の写し
２　「特定建築物の名称」、「特定建築物の所在場所」及び「特定建築物の用途」の欄には、特定建築物届書に記載した名称等を記載すること。
３　届書等の用紙の大きさは、図面等のやむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とすること。