羊蹄地域入退院ルール作成の背景
現在、後志地域では高齢者の増加に伴い、入院治療や退院後に医療・介護の支援を受けながら自宅で療養する方が増えています。
また、近年は家族や近隣からの支援を受けられない高齢者が、入院をきっかけに初めて今後の生活を考えるケースも見られます。
こうした状況の中で、地域で支援を必要とする方の意向を尊重し、退院後も安心して療養生活を続けるためには、病院と地域の支援関係者が早い段階から情報を共有し、連携することが重要です。
羊蹄地域（蘭越町、ニセコ町、真狩村、留寿都村、喜茂別町、京極町、倶知安町）では、これまで北海道厚生連ニセコ羊蹄広域倶知安厚生病院を中心に、地域の支援関係者と連携し退院支援に取り組んできました。今後、さらに高齢者の増加や医療・介護人材の減少が見込まれることから、関係者が共通の認識を持って支援できるよう「入退院支援ルール」を作成し、運用を開始しました。
このルールは、地域で支援を必要とする方が適切に支援を受けられるよう、これまで築いてきた連携の仕組みを明文化したものです。今後もこのルールを活用し、より一人ひとりのニーズに応じた支援につなげていきます。
入退院ルールの共通事項
（１）適用地域
羊蹄７町村（蘭越町、ニセコ町、真狩村、留寿都村、喜茂別町、京極町、倶知安町）及び JA 北海道厚生連ニセコ羊蹄広域倶知安厚生病院を利用する住民の住む地域
（２）運用開始時期
令和７年４月７日
（３）ルールを適用する患者
在宅から入院し在宅へ退院する患者で、下記のいずれかに該当する場合
ア 入院前にケアマネジャーが決まっていた（介護サービスを利用していた）患者
イ 入院前にケアマネジャーは決まっていないが、退院支援が必要な患者の目安に該当する（退院後に介護サービスの利用が見込まれる）患者
（４）支援の担当者
ア 居宅介護支援事業所のケアマネジャー
イ 地域包括支援センターの担当者
ウ JA 北海道厚生連ニセコ羊蹄広域倶知安厚生病院
各病棟退院支援担当看護師・地域連携室 担当者
（５）入退院支援の担当窓口
ア 各町村地域包括支援センター
＊委託している場合は各町村役場の医療介護連携担当者も含む
イ 居宅介護支援事業所
ウ JA 北海道厚生連羊蹄ニセコ広域倶知安厚生病院 地域医療連携室
