年　　　月　　　日

　　北海道後志総合振興局

　　　庁　舎　管　理　者 　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　業

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　庁舎等の施設又は設備を次のとおり使用
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　したいので、北海道庁舎等管理規則第　　条の
　庁 舎 等 に お い て 次 の 行 為 を

規定により申請します。

１　目　　　　的

２　場所・範囲

３ 日　　　　時　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から

　　　　　　　　　　　 　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで

４　人数数量等

５　その他