介護サービス事業所の各種届出等に必要な様式等について

このページでは、介護サービス事業所の届出等に必要な様式のダウンロード先リンクや注意点をまとめています。
当係への届出については、原本及び押印が必要な書類以外はメールや専用フォームからの提出をお願いいたします。
※古い様式が公開されており、印のマークがある場合がありますが、ご不明な場合はお問い合わせください。

事業所を新たに開設する場合、新規申請の提出が必要です。

事業所を開設する2ヶ月前までに書類を作成の上、提出してください。

(例)4月1日に事業所を開設したい場合は、2月1日までに提出が必要です。

様式については、次からダウンロードしてください。

https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/sus/shitei/kaigoshitei/134776.html

【注意】同時に体制届の提出が必要です。

届け出ている内容に変更があった場合、変更届の提出が必要です。

変更届の提出が必要な内容及び必要書類については、

介護変更届出書の添付書類一覧表 (DOC 86KB)から御確認ください。

変更後、10日以内に提出してください。

(変更届様式)

https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/sus/shitei/kaigoshitei/134987.html

(変更届の添付書類様式)

https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/sus/shitei/kaigoshitei/134776.html

【注意】変更届の「変更の内容」については、変更前・変更後については必ず記載していただきますようお願いいたします。

介護保険サービス事業者が、介護報酬に係る加算を算定する場合は、それぞれの加算要件を満たした上で、届出が必要となります。

提出期限については、サービスにより異なりますので、ご注意ください。

(届出様式) https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/sus/shitei/r3kyufuhiyoshiki.html

記入の間違いが多く見られます。記入例を参考に誤りが無いよう作成していただけますようお願いいたします。

記入例 (XLSX 190KB)

必要書類は、各サービスごと及び加算ごとに異なります。次のZIPファイルを参考の上、必要書類をまとめて専用フォームから提出ください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出に係る必要書類について (ZIP 110KB)

体制届提出専用フォーム 

 

施設系

((介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設)

施設系以外

(訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、(介護予防)福祉用具貸与)

算定開始

算定を開始する月の当月1日までに提出が必要

(例)4月1日から算定する場合は、4月1日まで

算定を開始する月の前月15日までが提出が必要

(例)4月1日から算定する場合は、3月15日まで

算定取下げ

加算の要件を満たさなくなることが明らかになった後、速やかに提出が必要です。

(例)3月末に職員が退職により、4月1日より加算を算定できなくなることが判明した。

→判明後、速やかに提出してください。

 

<令和4年度処遇改善加算計画書>

新たに処遇改善加算等を算定する場合、処遇改善加算等の区分を変更する場合には処遇改善加算等の計画書の提出が必要となります。

「初めて」処遇改善加算等を算定される場合と処遇改善加算等の「区分を変更する」場合で提出期限が異なります。

初めて算定する場合は、2ヶ月前の末日までに提出が必要です。(8月から算定する場合は、6月末日までに提出が必要です。)

区分を変更する場合は、体制届と同一の提出期限となります。上記体制届の提出期限を御確認ください。

(計画書様式) https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/sus/shitei/105489.html

<令和4年度介護職員等ベースアップ等支援加算>

令和4年10月から介護職員等ベースアップ等支援加算が新設されます。新たに算定を開始する場合は、計画書の提出が必要となります。

介護職員等ベースアップ等支援加算の詳細・様式については、こちらを御確認ください。

令和4年度介護職員等ベースアップ等支援加算を算定もしくは、取下げる場合は次の専用フォームから

必要書類をまとめた上、アップロード願います。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出に係る必要書類について (ZIP 110KB)

体制届提出専用フォーム 

<令和5年度の介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書>

令和5年度当初の特例(予定)として、令和5年4月又は5月から処遇改善加算等を取得しようとする場合は、同年4月15 日までに計画書を御提出ください。

通常の取扱いについては加算を取得する月の前々月の末日までに、御提出ください。

※「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的
考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」(令和4年6月21 日老発0621 第1号厚生労働省老健局長通知)参照
https://www.mhlw.go.jp/content/000957094.pdf

様式については2月末目処で発出する予定です。

指定の有効期間は、原則として指定日から6年となります。

指定の有効期間内に指定更新申請を行う必要があります。

手引きや様式については、次のURLから御確認ください。

https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/sus/shitei/koshinyoshiki.html

指定更新にあたり、必要書類は指定更新必要書類一覧 (XLSX 22.9KB)を御確認ください。

・休止届・廃止届は、休止・廃止する1ヶ月前までに提出が必要です。

・再開届は、再開後速やかに提出が必要です。

様式や必要書類については、次のホームページ中段より確認願います。

https://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/sus/shitei/kaigoshitei/134987.html

ご質問に関しましては、下のお問い合わせフォームもしくは質問票 (XLSX 38.9KB)を次のメールアドレスまで送付いただきますようお願いいたします。(数字の2が全角となっているため半角としてください。)
宛先:shiribeshi.shafuku2@pref.hokkaido.lg.jp 
ご質問の内容について齟齬をなくすため、極力電話ではなく、メール等でのお問い合わせをお願いいたします。
また、お電話でご質問いただいた場合、改めてメールにて質問内容を送付していただく場合がありますのでご了承ください。

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お問い合わせ

後志総合振興局 保健環境部 社会福祉課 事業指導係

〒044-8588虻田郡倶知安町北1条東2丁目後志合同庁舎

電話:
0136-23-1936
Fax:
0136-22-5846

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